2. Una psicoterapia sin cuerpo es una terapia incompleta.

Generalmente la argumentación es la siguiente:

En la tele-psicoterapia hay una parte de la comunicación que se pierde porque parte del lenguaje corporal queda excluido del rectángulo de la pantalla. Percibimos a través de los sentidos, podemos ver —hasta cierto punto— y escuchar al otro, pero ¿qué pasa con el resto de los sentidos en la psicoterapia online? La psicoterapia a distancia no es suficiente porque necesitamos cierto grado de contacto físico, percibimos también —generalmente de forma subliminal— a través de olores y gustos que asociamos con lugares y personas. Esto convierte a la psicoterapia a distancia en un espacio artificial, cuando debiera ser todo lo contrario.

Mi Respuesta:

Uno. Es cierto que parte importante de la comunicación no verbal se pierde trabajando a distancia. La mayoría de psicólogos tenemos bastante presente el lenguaje corporal. Se nos prende el radar si un paciente mueve rápidamente las piernas cuando habla, si sus pies apuntan constantemente a la puerta, o no para de mover los dedos de la mano. Lo más notorio en psicoterapia vía Skype son las expresiones faciales y el tono de voz, respecto a lo demás, siempre es posible indagar en aquello que no vemos. En ciertos momentos me ha resultado útil preguntar a los pacientes si están moviendo las manos o los pies, o si pueden ver reflajada su ansiedad en algún área de su cuerpo. Lograr cierto grado de consciencia corporal forma parte de cualquier tipo de psicoterapia, en el caso de la tele-terapia se hace todavía más apremiante poner el foco en el cuerpo mediante la palabra.

Dos. Si hay algo me ha enseñado vivir como expatriado, trabajar de la psicoterapia a distancia y la pandemia en general, es precisamente a valorar los matices sutiles de las relaciones co-presenciales que muchas veces daba por sentado. El contacto social mediado por la tecnología no solo nos hace recordar la constante ausencia del otro, también facilita que surjan fantasías de encuentro que pueden ser verbalizadas en el espacio terapéutico. Contra todo pronóstico, la contigencia de no compartir el mismo lugar físico que el terapeuta puede ser el motor central de la psicoterapia. Si se analiza, esta es una oportunidad óptima para «tomar distancia», resignificar el encuentro con el otro y poner en palabras posibles miedos al abandono y a la soledad.

Tres. Habitualmente llega un punto en la psicoterapia en que mis pacientes me plantean —generalmente con un poco de vergüenza—, «me gustaría conocerte personalmente, en la vida real». Este pedido es lícito y puede formar parte del encuadre el compromiso de verse en un lugar común cada cierto tiempo. No hay ningún motivo para plantear una psicoterapia a distancia ó tradicional como opciones excluyentes, también puede plantearse una psicoterapia mixta. La IPA (International Psychological Asociation), por ejemplo, recomienda que el paciente y el terapeuta se vean una vez al año. En mi experiencia, cuando conocí «en persona» a pacientes con los que venía trabajando online, las sesiones terminaron siendo muy similares a las que teníamos a distancia, pero también he notado que hay un sentido de deuda implícito que queda restituído cuando ocurre el encuentro co-presencial.

Cuatro. Entiendo que para algunas personas que no se dedican a hacer psicoterapia les resulte frío comenzar un proceso a distancia, pero me llama particularmente la atención cuando terapeutas hacen esta crítica porque el contacto físico entre un paciente y un terapeuta sigue siendo el GRAN tema tabú de nuestra profesión. La idea de «propiciar» una «transferencia erótica» nos preocupa particularmente y creo que somos, por defecto profesional, extremadamente cuidadosos respecto al contacto físico con nuestros pacientes (habrá excepciones). Los psicólogos que venimos de países iberoamericanos podemos llegar a abrazar en algún momento a nuestros pacientes (probablemente si me lee un psicólogo suizo o alemán se estaría persignando en este momento), pero creo que lo hacemos generalmente de forma bastante cuidada (tirando a lo fóbico) y en un contexto específico. Me parece curioso cuando colegas aluden a la falta de cuerpo en la tele-terapia porque, irónicamente, a la psicoterapia tradicional también le falta el cuerpo. La infinidad de congresos sobre «Psicoterapia y Cuerpo» que han aparecido y continúan apareciendo en los últimos veinte años dan cuenta que el cuerpo en la psicoterapia es un problema que los psicólogos todavía no tenemos resuelto.

Cinco. La esencia de la psicoterapia está en las imágenes que forman parte de un espacio mental, no físico. Como ya he escrito en un post anterior, la psicoterapia jamás ha ocurrido en un consultorio. La psicoterapia ocurre en un vínculo que es por naturaleza atemporal e intangible. El vínculo transferencial continúa funcionando a nivel interno —quizás especialmente— entre sesión y sesión, incluso una vez terminado el proceso terapéutico. La psicoterapia nos lleva al espacio mental de la fantasía, a la «habitación roja» de Twin Pearks, al espacio onírico de Alicia en el país del maravillas o a la compleja arquitectura mental de Inception, el foco de la psicoterapia, y de la relación terapéutica, está puesto siempre en el mundo interno. Por más que no haya un encuentro concreto en la psicoterapia a distancia, las emociones también se sienten de forma intensa porque la necesidad de contacto va más allá de lo físico, forma parte de un componente humano que logra trascender la forma de comunicación.

Comparto con Ustedes una versión reducida del trabajo porque, por motivos obvios, no incluyo aquí el análisis de un caso clínico (si bien he utilizado un pseudónimo y alterado algunos detalles para mantener la confidencialidad).

¿Qué puede aportar este trabajo? En principio tres asuntos:

El primero. La temática giró en un principio respecto al Trastorno Límite de la Personalidad (TLP), sin embargo, en la medida que fui profundizando sobre este trastorno me fui dando cuenta que las bases nosológicas de este diagnóstico, tal como se encuentra en el DSM-5, no parecen estar bien construidas, por varios motivos (enumero los tres que me parecen más relevantes):

a) Es posible diagnosticar a dos personas con TLP sin que tengan ningún síntoma en común.

b) A nivel de investigación, no resulta controversial asegurar que el TLP está ligado íntimamente con el trauma. Sin embargo, en lugar de clasificar al TLP dentro de los trastornos producidos por trauma o estresores, se encuentra dentro de los trastornos de personalidad (como si la variable trauma pudiera ocurrir o no en el TLP).

c) La altísima comorbilidad del TLP con los Trastornos Disociativos y los Trastornos de Estrés Post-traumáticos (especialmente con el Trastorno de Estrés Post Traumático Complejo) es tan grande que hacer un diagnótico diferencial objetivo resulta, en la enorme mayoría de los casos, directamente imposible a nivel práctico.

Lo importante, en relación al tratamiento, es entender que existen criterios transversales relacionados con el trauma, la disociación y la identidad que son centrales para entender y tratar este tipo de patologías. Personalmente entiendo que abordar estas tres variables a nivel psicoterapéutico es más importante que discutir el diagnóstico diferencial (problema que entiendo irresoluble si nos basamos exclusivamente en los criterios diagnósticos del DSM-5). Respecto a este punto recomiendo leer a Allsopp y la Teoría de la Disociación Estructural de la Personalidad de Van der Hart. Creo que es importante revindicar que a nivel de diagnóstico y de tratamiento, investigadores independientes y universidades de todas partes del mundo que han logrado hacer avances oportunos, serios y significativos que están por fuera de la corriente principal de la APA (no cabe duda que esta institución es una referencia fundamental, pero también es cierto que parece moverse de forma lenta respecto a los cambios sociales, estar sobrevalorada en el ambiente de psicólogos y psiquiatras, somado a una lista histórica de graves errores metodológicos y éticos).

El segundo. En la tesis que comparto el día de hoy, también planteo cómo Jung ha sido un precursor de la teoría de la disociación y cómo los avances actuales ratifican afirmaciones que expresó hace casi un siglo con bastante precisión y claridad.

El tercero. El énfasis de la tesis está puesto en la disociación victima-agresor y cómo este conflicto interno repercute en las relaciones interpersonales y la identidad de las personas que sufren trastornos disociativos. La tesis fundamental de este trabajo sostiene la necesidad de fortalecer la Función Trascendente para permitir simbolizar estos contenidos y evitar así la compulsión de repetición.

Por mi parte, no tengo pensando continuar haciendo maestrías o empezar un doctorado por el momento. Después de quizás demasiado tiempo formando parte de la comunidad académica —tanto como estudiante como profesor— mi nivel de preocupación respecto a los planes académicos universitarios ha ido en aumento, posiblemente después del impacto que ha tenido el Plan Bolonia (no sólo en Europa, sino también en el resto de occidente), que ha tenido como objetivo fomentar la especificidad del conocimiento en detrimento de una formación integral. Esto me resulta especialmente preocupante en Psicología. El limite del absurdo llega a la lucha interna entre las distintas corrientes, en lugar de favorecer la cooperación intra y extra disiplinar. Como quizás puedan intuir, este tema da para largo y claramente no es el momento de tratarlo. Ya escribiré sobre este asunto a su debido tiempo, porque está claro que ahora el horno no está para bollos…

Como siempre, aliento a que otros colegas compartan este tipo de trabajos en la web. Puede ser un aporte modesto, pero entiendo que la suma de contenidos ayuda a democratizar el conocimiento. Sé que el texto que adjunto es técnico, pero espero que profesionales de mi área y personas interesadas en psicología en general puedan sacar algún provecho. Sin más cháchara, aquí queda:

No me propongo contestar a semejante pregunta en un post, pero sí me interesa proponer algunas ideas. Ruppert (2018) plantea algunas estrategias que no funcionan y otras que sí podrían funcionar. Aquí presentaré en las que sí estoy de acuerdo, me ahorraré las que no y agregaré algunas más que veo frecuentemente en consulta.

Estrategias que sabemos que no funcionan:

El perdón no funciona. Los círculos patológicos relacionales tienden a mantenerse después de una reconciliación. Es esperable que en una relación adictiva ocurran incontables “rupturas” y “reconciliaciones” que intentan parchar heridas profundas. Generalmente, lo perdoné no significa otra cosa que haré de cuenta, por un rato, que esto no ocurrió. Solo hay que sentarse a esperar que una “nueva” situación despierte viejos resentimientos. Aún así creo que es posible alcanzar un perdón verdadero, pero este es siempre un efecto secundario del trabajo con el trauma, no sirve como estrategia directa para superarlo.

La venganza no funciona. Por el contrario, es una forma de alimentar este funcionamiento. La retaliación no ofrece una salida para superar el trauma, este supuesto cambio de posición agrava y cronifica aún más la dinámica víctima-agresor.

La reproducción artística del trauma no funciona. Está muy extendida la idea que a través del “arte” se puede superar traumas. Revivir un trauma produce ansiedad, muchas veces angustia, la reproducción fiel de una escena traumática no permite canalizar estos sentimientos de forma constructiva, es más bien una forma de regodearse en las miserias propias o ajenas. El sentido de las manifestaciones artísticas —por lo menos a nivel terapéutico— es crear algo nuevo, no repetir de forma compulsiva el sufrimiento sobradamente conocido. El arte sólo puede ayudar a trabajar un trauma si sigue la intuición de que existe una alternativa al drama interno y permite darle forma a un recurso psíquico que todavía no llega a ser vislumbrado con claridad.

La racionalización no funciona. Quien sufre una herida psíquica puede jugar con la idea que goza de un nivel de salud mental superior al que realmente tiene, asegurando por vía intelectual que entiende completamente su problema, negando así su sufrimiento. Refugiarse en explicaciones racionales como “el agresor también ha sufrido mucho”, «eso pasó hace mil años», «no me gusta hablar de cosas feas porque me hace mal» no ayuda a elaborar un trauma. Por este motivo, bendito psicoanálisis, no alcanza con explicar los porqués ni los paraqués, es necesario también contactar con la emoción. El aislamiento emocional por medio a la racionalización es una secuela directa del trauma, por tanto, no sirve para desmantelar su funcionamiento.

Estrategias que sí pueden funcionar:

Localizar el problema. Es importante identificar la dinámica víctima-agresor en uno mismo y en los demás, así como también las estrategias de supervivencia que todavía se mantienen. Para esto, es importante distinguir entre lo urgente y lo importante o, en términos de la Gestalt, entre figura y fondo. En castellano, es necesario diferenciar los problemas actuales —que parecen acuciantes o urgentes— de lo importante, es decir, del trauma que lleva a repetir este tipo de funcionamiento. Localizar un problema reduce la ansiedad porque lo circunscribe, le da un marco que lo hace manejable.

Localizar el problema es también importante para saber cuáles son las promesas, miedos o deseos que hacen que quien está en la posición de víctima muerda el anzuelo. Estos talones de Aquiles generalmente se enmarcan en el miedo a perder una oportunidad o status, miedo al abandono, a un posible daño emocional o perdida de placer.

Comunicación. Si algo puede ser comunicado en detalle, si podemos darle forma a aquello que nos ocurre, entonces el problema se reduce, si es que directamente no deja de existir. La psicopatología puede ser definida como un problema en la comunicación, existe algo que molesta que no tenemos del todo claro qué es y no podemos comunicarlo. Algunas personas que han sufrido un trauma cargan ese sufrimiento en silencio —ya sea por miedo, vergüenza o porque no logran localizarlo—, esto aumenta el malestar. Es importante Vivir para contarlo (o, contarlo para vivir) en un ambiente sano y compasivo donde sea posible expresarse con libertad, evitando juicios de valor. Si a esto le sumamos un terapeuta capaz de traducir este discurso para co-crear una imagen más clara del trauma del paciente, las mejoras no deberían tardar en llegar.

Contar con una buena «teoría del mal«. Los adultos necesitamos para proteger y protegernos una buena teoría que nos permita entender, identificar y alejar amenazas potenciales. Jordan Peterson (2018), hace una pregunta incómoda que me resulta interesante: «¿cómo elige un pedófilo a sus víctimas?». Evidentemente, selecciona al niño más débil, temeroso y retraído, ese es el perfil que le interesa. Difícilmente busque a un niño que tenga una buena capacidad de comunicación y sea asertivo. Por esta razón no es una buena idea incentivar que los niños tengan miedo a los extraños. Primero, porque el miedo puede paralizar y no permitirle hacer frente a la situación y segundo, es más probable que sienta vergüenza o tema el castigo de sus padres por haber desobedecido. Es una mejor estrategia hablarles acerca de estos posibles acercamientos, validar e incentivar su asertividad y asegurar que en caso de que ocurra, es mejor contarlo rápido, pero si no están prontos pueden decirlo en cualquier momento y que siempre se los va a apoyar. (Lo mismo ocurre con prohibir el uso de la fuerza, en algunos casos es sano y necesario defenderse físicamente).

Un buen manual de perversiones nos lo puede dar el Marqués de Sade o el psicoanálisis (Tizón, 2015). Como hemos visto, el perverso seduce y/o coacciona generando dependencia y luego abandona o utilizan ese estado de indefensión para invadir el espacio mental y/o físico del otro.

Otra teoría interesante es La banalidad del mal de Hannah Arendt (1999). Arendt era una filósofa y teórica política judía que siguió el juicio de Adolf Eichmann, un teniente coronel de la SS que se encargó de transportar a millones de personas a campos de concentración. Arendt asistió en Jerusalén al juicio de Eichmann y notó que, contra todo pronóstico, no había un sentimiento antisemita en su discurso. Hasta sus últimas palabras antes de ser condenado a muerte en Israel justificó sus acciones porque, según él, se «limitó a seguir órdenes» de su legislador (Hitler).

No perseguí a los judíos con avidez ni placer. Fue el Gobierno quien lo hizo. La persecución, por otra parte, solo podía decidirla un Gobierno, pero en ningún caso yo. Acuso a los gobernantes de haber abusado de mi obediencia. En aquella época era exigida la obediencia, tal como lo fue más tarde la de los subalternos (Eichmann en Fernando Lizama-Murphy, 2017).

Esta teoría plantea que un agresor, un genocida incluso, se define —a lo Poncio Pilatos— también por la falta de empatía y capacidad crítica, y no necesariamente por un alto grado de sadismo.

Más aún, si decidimos trabajar un trauma hasta el final, es necesario ponerse en la piel del agresor. Se hace preciso sentir lo que él siente, pensar como él piensa y llegar al punto de tener la posibilidad de utilizar esa misma hostilidad en defensa propia. La diferencia está en que la violencia que ejerce un agresor no es deliberada, es desproporcionada, inoportuna y carece de justificación racional (porque es esencialmente inconsciente, como hemos visto, se basa en la repetición compulsiva de un trauma). Si esa violencia se hace consciente y se canaliza oportunamente, deja de ser violencia y pasa a ser agresividad. La agresividad es el motor del cambio que puede llevar a terminar una relación, hacer una denuncia o defenderse físicamente si la oacación lo requiere. Los junguianos llamamos a este proceso integración de la Sombra. Por esta razón, en algunos casos, puede ser útil el uso de juego de roles o la técnica de la silla vacía.

El tiempo no lo cura todo. He visto a personas de sesenta y setenta años llorar desconsoladamente al recordar episodios traumáticos de sus primeros años de vida. Si un trauma no se hace consciente y se expresa, es más probable que tienda a agravarse. El tiempo en sí mismo no sana, pero ayuda a sanar. Una metáfora muy extendida entre psicólogos es la de ver el trauma como una lata de refresco que ha sufrido fuertes golpes, es necesario abrirla lentamente. En otras palabras, es importante ser cautos para no re-escenificar un trauma que no pueda ser elaborado a posteriori. El primer objetivo al momento de trabajar un trauma es mejorar la calidad de vida del paciente, si esto supone no trabajar un trauma en absoluto porque la carga emocional es excesiva, es mejor evitarlo. Quizás no sea el momento, no tiene porqué serlo. Es una práctica iatrogénica pedirle a alguien que reviva un trauma si no se siente preparado para hacerlo.

El tiempo que se vive fuera una relación traumatizante es tiempo ganado. El factor tiempo —siempre y cuando sea posible trabajar progresivamente el trauma— es crucial para gestionar mejor las emociones, aclarar las ideas y generar narrativas más completas y realistas.

Respecto a la pregunta inicial —¿cómo superar un trauma?— seré honesto, creo que un trauma no se supera. Es más, realmente estoy convencido que nadie supera nada.

Cuando nos sentimos faltos de energía y nos «bajan las defensas», reaparecen viejos fantasmas y con ellos, antiguas estrategias de supervivencia. Lo que sí es factible es que con trabajo + tiempo, la fuerza emocional del trauma disminuya y sus síntomas se hagan menos frecuentes, más manejables, los recuerdos negativos comiencen a mermar, resulte más fácil expresar con claridad y seguridad los deseos y sentimientos propios. En suma, es posible, si se hace un trabajo comprometido y sistemático, aprender a vivir con una herida incurable y ganar control sobre nuestras vidas.

Que no es poco.

Bibliografía

Arendt, H. (1999). Eichmann en Jerusalén. Un informe sobre la banalidad del mal. São Paulo: Companhia das Letras.

King, S. (2012). Mientras escribo. Plaza & Janés.

Ruppert, Franz (2018) ¿Quién soy yo en una sociedad traumatizada?. España: Herder.

Tizón, J. L. (2015). Psicopatología del poder: Un ensayo sobre la perversión y la corrupción. Herder Editorial.

Youtube

Jordan Peterson (2018): https://www.youtube.com/watch?v=KtP241Uu2S0&ab_channel=TheArchangel911

Páginas Web

Fernando Lizama-Murphy (4 de agosto de 2017). «El secuestro de Adolf Eichmann». Fernando Lizama-Murphy – Escritor.