2. Una psicoterapia sin cuerpo es una terapia incompleta.

Generalmente la argumentación es la siguiente:

En la tele-psicoterapia hay una parte de la comunicación que se pierde porque parte del lenguaje corporal queda excluido del rectángulo de la pantalla. Percibimos a través de los sentidos, podemos ver —hasta cierto punto— y escuchar al otro, pero ¿qué pasa con el resto de los sentidos en la psicoterapia online? La psicoterapia a distancia no es suficiente porque necesitamos cierto grado de contacto físico, percibimos también —generalmente de forma subliminal— a través de olores y gustos que asociamos con lugares y personas. Esto convierte a la psicoterapia a distancia en un espacio artificial, cuando debiera ser todo lo contrario.

Mi Respuesta:

Uno. Es cierto que parte importante de la comunicación no verbal se pierde trabajando a distancia. La mayoría de psicólogos tenemos bastante presente el lenguaje corporal. Se nos prende el radar si un paciente mueve rápidamente las piernas cuando habla, si sus pies apuntan constantemente a la puerta, o no para de mover los dedos de la mano. Lo más notorio en psicoterapia vía Skype son las expresiones faciales y el tono de voz, respecto a lo demás, siempre es posible indagar en aquello que no vemos. En ciertos momentos me ha resultado útil preguntar a los pacientes si están moviendo las manos o los pies, o si pueden ver reflajada su ansiedad en algún área de su cuerpo. Lograr cierto grado de consciencia corporal forma parte de cualquier tipo de psicoterapia, en el caso de la tele-terapia se hace todavía más apremiante poner el foco en el cuerpo mediante la palabra.

Dos. Si hay algo me ha enseñado vivir como expatriado, trabajar de la psicoterapia a distancia y la pandemia en general, es precisamente a valorar los matices sutiles de las relaciones co-presenciales que muchas veces daba por sentado. El contacto social mediado por la tecnología no solo nos hace recordar la constante ausencia del otro, también facilita que surjan fantasías de encuentro que pueden ser verbalizadas en el espacio terapéutico. Contra todo pronóstico, la contigencia de no compartir el mismo lugar físico que el terapeuta puede ser el motor central de la psicoterapia. Si se analiza, esta es una oportunidad óptima para «tomar distancia», resignificar el encuentro con el otro y poner en palabras posibles miedos al abandono y a la soledad.

Tres. Habitualmente llega un punto en la psicoterapia en que mis pacientes me plantean —generalmente con un poco de vergüenza—, «me gustaría conocerte personalmente, en la vida real». Este pedido es lícito y puede formar parte del encuadre el compromiso de verse en un lugar común cada cierto tiempo. No hay ningún motivo para plantear una psicoterapia a distancia ó tradicional como opciones excluyentes, también puede plantearse una psicoterapia mixta. La IPA (International Psychological Asociation), por ejemplo, recomienda que el paciente y el terapeuta se vean una vez al año. En mi experiencia, cuando conocí «en persona» a pacientes con los que venía trabajando online, las sesiones terminaron siendo muy similares a las que teníamos a distancia, pero también he notado que hay un sentido de deuda implícito que queda restituído cuando ocurre el encuentro co-presencial.

Cuatro. Entiendo que para algunas personas que no se dedican a hacer psicoterapia les resulte frío comenzar un proceso a distancia, pero me llama particularmente la atención cuando terapeutas hacen esta crítica porque el contacto físico entre un paciente y un terapeuta sigue siendo el GRAN tema tabú de nuestra profesión. La idea de «propiciar» una «transferencia erótica» nos preocupa particularmente y creo que somos, por defecto profesional, extremadamente cuidadosos respecto al contacto físico con nuestros pacientes (habrá excepciones). Los psicólogos que venimos de países iberoamericanos podemos llegar a abrazar en algún momento a nuestros pacientes (probablemente si me lee un psicólogo suizo o alemán se estaría persignando en este momento), pero creo que lo hacemos generalmente de forma bastante cuidada (tirando a lo fóbico) y en un contexto específico. Me parece curioso cuando colegas aluden a la falta de cuerpo en la tele-terapia porque, irónicamente, a la psicoterapia tradicional también le falta el cuerpo. La infinidad de congresos sobre «Psicoterapia y Cuerpo» que han aparecido y continúan apareciendo en los últimos veinte años dan cuenta que el cuerpo en la psicoterapia es un problema que los psicólogos todavía no tenemos resuelto.

Cinco. La esencia de la psicoterapia está en las imágenes que forman parte de un espacio mental, no físico. Como ya he escrito en un post anterior, la psicoterapia jamás ha ocurrido en un consultorio. La psicoterapia ocurre en un vínculo que es por naturaleza atemporal e intangible. El vínculo transferencial continúa funcionando a nivel interno —quizás especialmente— entre sesión y sesión, incluso una vez terminado el proceso terapéutico. La psicoterapia nos lleva al espacio mental de la fantasía, a la «habitación roja» de Twin Pearks, al espacio onírico de Alicia en el país del maravillas o a la compleja arquitectura mental de Inception, el foco de la psicoterapia, y de la relación terapéutica, está puesto siempre en el mundo interno. Por más que no haya un encuentro concreto en la psicoterapia a distancia, las emociones también se sienten de forma intensa porque la necesidad de contacto va más allá de lo físico, forma parte de un componente humano que logra trascender la forma de comunicación.

¿La psicoterapia online funciona tan bien como la psicoterapia presencial o la relación a distancia hace que se pierda la esencia de la psicoterapia?

Una respuesta pragmática

Los cognitivos llevan más de veinte años investigando la eficacia de la psicoterapia a distancia y han llegado a la conclusión que la psicoterapia convencional y la teleterapia son «funcionalmente equiparables» a nivel de resultados (por una breve revisión: Spiro and Devenis, 2000; Leffert, 2003; Hanly, 2007; Carlino, 2011; Migone, 2013).

Más aún, Kuester et al. (2016) concluyen que existe evidencia que la psicoterapia online es preferible para aquellas personas que han sufrido traumas relacionales porque el espacio seguro de sus casas les permite reducir el nivel de ansiedad y sentirse más seguras.

Argumentos en contra y a favor de la Psicoterapia Online

Hasta aquí todo claro, hasta que entramos nosotros, los psicoanalistas. En el terreno de la psicología dinámica las aguas están divididas porque nuestra forma de hacer psicoterapia está basada en el vínculo terapéutico, por tanto, la pregunta añadida es, ¿en qué medida un medio artificial afecta la relación terapéutica?

Hace cuatro años que trabajo a diario con pacientes de todas partes del mundo vía Skype y FaceTime, estoy convencido que la modalidad a distancia funciona, pero no creo que la pregunta se pueda contestar en términos de «mejor o peor», porque son dos formas distintas de hacer terapia. Existen sí ventajas y desventajas, resulta recomendable para algunos pacientes (y terapeutas) y para otros no.

A continuación voy a contestar a los que entiendo son los principales argumentos en contra de la psicoterapia online.

1. La psicoterapia online es una banalización de la psicoterapia tradicional.

El argumento generalmente se articula de esta forma: Utilizamos los dispositivos móviles para trabajar, estudiar, jugar, leer noticias, mirar películas, series, pornografía y mantenernos comunicados 24/7. El medio es el mensaje, y si el medio es banal, el mensaje estará por defecto banalizado.

Así, al no tener en frente una persona de carne y hueso, el ritual de la psicoterapia pierde su encanto y las fantasías winnicottianas (Winnicott, 1969) de «seducir» o «patear» al terapeuta se pierden. El vínculo ya no es tan humano, entre los píxeles se diluye la intimidad y la relación termina siendo más superficial. El avance tecnológico es una amenaza a la psicoterapia profunda que sólo puede ocurrir en la intimidad del consultorio, la psicoterapia online es un sucedáneo light que, en todo caso, puede servir para gestionar situaciones de emergencia, pero no es una forma de hacer un proceso de análisis profundo.

Mi respuesta:

Esta retórica me parece purista por cuatro motivos:

Uno. Parte del supuesto de la falacia de la pendiente resbaladiza, no es cierto que la psicoterapia online «amenaza» con restarle profundidad a la psicoterapia clásica. Esta misma reacción contra-tecnológica la hemos visto a lo largo de la historia, por citar dos ejemplos pintorescos:

• Cuando las imprentas se masificaron en el siglo XVIII e hicieron más económicas y accesibles las novelas fantásticas, la idea general —por lo menos de la burguesía— era que el auge de estos libros iba a «corromper» a la juventud que ya no querría trabajar, produciría menos y perdería «el contacto con la realidad» (Lorenzo, 2004).
• Un siglo más tarde, cuando surgieron los trenes, no eran pocos los que estaban empecinados en bloquear las vías, tiraban piedras y vaticinaban que el estridente ruido de los motores generaría «locura instantánea» en los pasajeros, haría que las vacas sufrieran abortos espontáneos, que las gallinas dejaran de empollar, entre una incontable lista de calamidades (Newman, 2019).

Lo mismo ocurrió con el surgimiento de la radio en la década del 20, más tarde con la televisión, los ordenadores, con internet y los teléfonos móviles. Un cambio tecnológico por si mismo no significa nada, lo que lo convierte en un fenómeno histórico es la construcción social que hacemos de la tecnología. La idea no es aceptar ciegamente el pasaje de la psicoterapia co-presencial a la terapia online, sino evaluar y cuestionar en detalle los convenientes e inconvenientes de estos dispositivos terapéuticos. La psicoterapia no es ajena a la creciente hibridación entre los humanos y las maquinas; las redes sociales ya han cambiando nuestra forma de relacionarnos. Alcanza con echar un breve vistazo a Internet Live Stats para dimensionar la velocidad con la que avanza el uso de internet a nivel mundial y hacerse una idea de lo absurdo que resulta tapar el sol con un dedo.

Dos. Creo que todavía existe una visión idílica de la psicoterapia co-presencial y que este argumento confunde lo práctico con lo banal. Personalmente me alegro que extranjeros de todas partes del mundo, personas que viven lejos de las grandes ciudades o tienen movilidad reducida, puedan acceder a psicoterapia en su lengua madre si así lo desean. Esta «nueva normalidad» tiene un sentido práctico que no debería ser subestimado y que no es en absoluto trivial.

Tres. Respecto a la «falta de intimidad» en la psicoterapia online, mi preocupación es más bien la contraria, me preocupa el exceso de intimidad. Varias veces me he sentido como Dr. House cuando se infiltraba en la casa de sus pacientes en busca de «pistas» que le permitieran hacer un diagnóstico. A veces me pregunto si debería hacer algún señalamiento respecto a un cuadro, la cama destendida o los libros obsesivamente ordenados por colores y tamaños que veo detrás del rostro de mis pacientes o si estaría siendo invasivo por el simple hecho de comentarlo. Las video-conferencias hacen que el terapeuta entre el espacio privado del paciente, que ahora deja de ser visitante para pasar a ser locatario. Este es un cambio de paradigma que merece ser analizado, porque —como vemos frecuentemente en las redes sociales— al no existir una amenaza física inmediata y concreta, los pacientes pueden sentir mayor impunidad, por tanto, las fantasías de «seducir» o «patear» al terapeuta no se atenúan, por el contrario, nunca estuvieron más al alcance de la mano. La paradoja de la psicoterapia online es que la distancia no sólo separa, también facilita expresar lo que nos atreveríamos a decir tête à tête. Esto puede llegar a ser un incordio para el terapeuta, pero también —como hemos visto— es especialmente útil para aquellas personas que se sienten intimidadas por el espacio terapéutico tradicional. (Tengo varios pacientes que no se «atrevían» a comenzar psicoterapia anteriormente y han visto en la psicoterapia online una oportunidad para hacerlo).

Cuatro. Y en relación al reciente pasaje forzoso de la psicoterapia co-presencial a la psicoterapia virtual por motivos del Covid-19: Me preocupa particularmente cuando un terapeuta considera apriori a la psicoterapia online como una metodología banal —o como un mero «seguimiento terapéutico», un «peor es nada» o un «mientras tanto»—, porque esta creencia afecta la calidad del servicio que ofrece a sus pacientes. Como todo en la vida, si empezamos como una mala predisposición seguramente no hagamos más que confirmar nuestras creencias previas. Por el contrario, si aprovechamos las ventajas que nos ofrece la tecnología y buscamos solucionar o mitigar los obstáculos, es posible hacer un uso profundo, responsable y comprometido de la terapia. Todo en psicoterapia es potencialmente analizable y esto incluye, por supuesto, los medios por los cuales nos comunicamos. Por mi parte creo en la libre elección de los pacientes y abogo por un tipo de psicoterapia flexible, libre de juicios morales y capaz de adaptarse a los tiempos que corren.

En los próximos posts seguiré comentando acerca del asidero (o no) de otros argumentos en contra de la psicoterapia online.

Bibliografía

Carlino, R. (2011). Distance Psychoanalysis. London: Karnac Books.

Eggleston, W. (1941). Press censorship. Canadian Journal of Economics and Political Science/Revue canadienne de economiques et science politique, 7(3), 313-323.

Ehrlich, L. T. (2019). Teleanalysis: Slippery Slope or Rich Opportunity?. Journal of the American Psychoanalytic Association, 67(2), 249-279.

Hanly, C. (2007). Case material from a telephone analysis. In Psychoanalysis
Online 2: Impact of Technology on Development, Training, and Therapy,
ed. J.S. Scharff. London: Karnac Books, 2015, pp.133–137.

Kuester, A., Niemeyer, H., & Knaevelsrud, C. (2016). Internet-based interventions for posttraumatic stress: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clinical Psychology Review, 43, 1-16.

Lorenzo, J. B., & López, C. C. (2004). La censura gubernativa en el siglo XVIII. Hispania, 64(217), 571-600.

Migone, P. (2013). Psychoanalysis on the Internet: A discussion of its theoretical implications for both online and offline therapeutic technique.
Psychoanalytic Psychology 30:281–299.

Newman, F. (2019). David Brandon and Alan Brooke, The Railway Haters: Opposition to Railways from the 19th to 21st Centuries.

Leffert, M. (2003). Analysis and psychotherapy by telephone: Twenty years
of clinical experience. Journal of the American Psychoanalytic
Association 51:101–130.

Spiro, R.H., & Devenis, L.E. (2000). Enhancement in the therapeutic process.
In Use of the Telephone in Psychotherapy, ed. J.K. Aronson. Northvale,
NJ: Aronson, pp. 45–79.

Winnicott, D.W. (1969). The use of an object. International Journal of
Psychoanalysis 50:711–716.

El difícil pasaje del contacto directo a videollamada me llevó a hacerme dos preguntas fundamentales, que algunos años más tarde comienzo a responder:

¿Estoy comprometiendo la calidad de mi servicio como terapeuta al trabajar a distancia?

Es posible construir y mantener una relación profunda y comprometida a través de un medio artificial? 

Una respuesta rápida podría ser que —por lo menos a nivel cuantitativo— varios estudios concluyen que no existe una diferencia significativa en la efectividad de la psicoterapia co-presencial respecto a la modalidad online (Pier et al., 2008; Bouchard et al., 2004; Germain et al., 2009 en Suler, 2016). Sin embargo, mirando con mayor detenimiento, esta pregunta se vuelve intrincada, incómoda y definitivamente no se resuelve en términos de si la psicoterapia online es mejor o peor que la co-presencial, sino más bien, cuándo y con qué propósitos conviene optar por cada una. Los psicólogos de corrientes psicoanalíticas —que con cierta vanidad la autoproclamamos “psicología profunda”, para distinguirnos de las demás— tenemos un problema añadido que radica en entender la relación psicoterapéutica como principal agente de cambio. Por esta razón no debiera sorprendernos que psicólogos cognitivos —que centran la psicoterapia en objetivos, no tanto en el vínculo— nos lleven en este momento una amplia delantera en el uso de psicoterapia online (Mora, 2008), mientras que los psicoanalistas tenemos todavía reparos al momento de trabajar a distancia. La pregunta que nos hacemos es: cómo es posible adaptar nuestras teorías —muchas de ellas tienen más de un siglo— a las características específicas del setting virtual.

Es importante que los psicólogos estemos abiertos a nuevas formas de tratamiento que se adapten a las demandas actuales, pero también es nuestro menester hacerlo sin idealizar un método de trabajo de forma acrítica solo porque se ha popularizado. Por esta razón comparto aquí tres conclusiones a las que he llegado durante el último año.

A) La psicoterapia vía Skype no ocurre en un consultorio; la psicoterapia clásica o co-presencial, tampoco.

Me parece cierto el cliché acerca de cuán obsesivos podemos llegar a ser los psicoterapeutas respecto a nuestro espacio de trabajo, queremos que todo esté en orden, bajo control, estudiamos la distancia que vamos a tener con el paciente, la luminosidad de la habitación, no somos indiferentes al metraje, elegimos meticulosamente las revistas o libros de sala de espera, intentamos evitar cualquier ruido que pueda interferir con la psicoterapia… La bibliografía acerca de cómo gestionar este espacio sagrado y las acaloradas discusiones con colegas acerca de qué cuadro elegir y cual no han dado lugar a discusiones irresolubles en vida. Es curioso cuán rápido nos olvidarnos nosotros mismos que la psicoterapia no ha pasado nunca en un espacio físico sino más bien en uno mental, atemporal y, probablemente, espiritual. Se trata de una relación que tiene lugar en una «matriz transferencial» (Wiener, 2009), en un espacio inmaterial que se desarrolla durante la sesión, entre sesión y sesión, e incluso algunas de las conversaciones o tipo de vínculo con el terapeuta pueden cobrar sentido años después de haber finalizado el proceso terapéutico.

Sigmund Freud (1911-15) fue el pionero en señalar que el paciente proyecta sobre el terapeuta imágenes, fundamentalmente parentales, de forma tal que el paciente no se vincula del todo con el terapeuta de carne y hueso, sino más bien con un personaje o imagen interna. En la psicoterapia ocurre un estado de despersonalización deseable en el cual el mundo interno, co-construido entre el paciente y terapeuta, desplaza la realidad cotidiana actualizando en los involucrados un determinado conflicto o trauma. La psicoterapia se trata acerca de la percepción subjetiva del mundo interno. Por este motivo, si un paciente estuviese particularmente interesado en saber dónde compré el tapizado de pared, me preocuparía, porque de alguna forma espero que su atención no esté en el consultorio, sino en esa otra habitación.

B) No se trata de trasladar la psicoterapia tradicional al Skype

No lo voy a negar, extraño la dimensión física de la psicoterapia. Mis pacientes y ex pacientes saben que los esperaba con un vaso de agua, café o té (dependiendo de las preferencias de cada uno). Este servicio de cafetería formaba parte de un ritual que se ha perdido. También es cierto que por Skype solo veo a mis pacientes de la cintura para arriba, no puedo percibir el movimiento de manos, si mueven los pies mostrando ansiedad o si se relajan estirando las piernas, tampoco me resulta fácil advertir si se distraen con algún estímulo de la habitación, parte de la comunicación no verbal se pierde en el monitor.

Skype todavía tiene fallos, a veces ocurre que la conversación se tranca abruptamente y retomar resulta molesto. Por este motivo se hace preciso generar un encuadre distinto para asegurar que la calidad de la conexión a internet sea óptima, extendiendo unos minutos la sesión en caso que haya habido algún inconveniente técnico. De todas formas, si se toman los recaudos necesarios, no creo que haya motivos para creer que en la psicoterapia vía Skype sea más proclive a las interrupciones que la psicoterapia co-presencial. La contingencia de la realidad aparece siempre y forma parte de la psicoterapia. Es lisa y llanamente imposible generar una burbuja terapéutica completamente libre de interrupciones porque la psicoterapia ocurre generalmente dentro de una ciudad, que es en definitiva, un organismo vivo donde pulula el ruido de vecinos, transeúntes, embotellamientos, timbres, pacientes entrando y saliendo de otros consultorios, etc (escribo estas líneas mientras escucho a un vecino cortar el césped). Es responsabilidad del terapeuta asegurar un espacio «suficientemente» libre de interrupciones… dentro del marco de lo humanamente posible.

Usamos la computadora/tablet/teléfono móvil para muchísimas actividades, algunas de trabajo y otras recreativas, este no es un detalle menor porque el medio por el cual ocurre la psicoterapia puede parecer en principio superficial y afecta la forma de relacionarse. Las sesiones por Skype propician un encuadre más casual, que no va necesariamente en detrimento de la calidad de la psicoterapia. La mayoría de mis clientes tienen sesiones desde su casa, se sienten de alguna forma locatarios y esta situación les ayuda a reducir el estrés. Generalmente veo a mis pacientes sin maquillaje, más proclives al diálogo y más desenvueltos en comparación a cuando los atendía en el consultorio de Montevideo o Maldonado.

C) El éxito de la psicoterapia online depende de la forma de entender el canal de comunicación y de la intención de los participantes.

Los psicólogos tenemos dos formas de concebir la atención online: o bien como un mundo virtual aparte del mundo material o como una extensión de la realidad física. La pantalla nos permite ver y ser vistos de forma unidimensional, el sonido pierde la calidad de la escucha presencial dando una idea aproximada y parcial acerca de lo que está ocurriendo del otro lado de la pantalla. Aún así, la transferencia de emociones e ideas se siente real. Existe algo intangible, íntimo y universal acerca de la forma en que dos individuos se relacionan en una psicoterapia que trasciende la forma de comunicación. Si una psicoterapia es efectiva o no dependerá de la intención de crear una relación comprometida con el proceso de cambio más que del espacio físico o virtual en que ocurre. Todavía queda mucho por investigar, especialmente a nivel cualitativo, y se hace cada vez más urgente para los psicoanalistas estudiar cómo desempolvar nuestras teorías y adaptarlas a un mundo virtual que ya forma parte de nuestras vidas.

Bibliografía

Balick, Aaron (2013) “The Psychodynamics of Social Networking: Connected-Up Instantaneous Culture and the Self (Psychoanalysis and Popular Culture)”. Karnac Books.

Freud, Sigmund (1911-15) “Trabajo sobre técnica psicoanalítica” en Obras Completas, Volúmen XII, Buenos Aires, 1980.

Germain, Vanessa (2010) “Assessment of the Therapeutic Alliance in Face-to-Face or Videoconference Treatment for Posttraumatic Stress Disorder” en Cyberpsychology Behavior and Social Networking. Volumen, 13.

Mora, Louis (2008) “Psychologist treatment recommendations for Internet-based therapeutic interventions” en Computers in Human Behavior. Volúmen, 24.

Suler, John (2016) “Psychoanalytic Cyberpsychology” en International Journal of Psychoanalytic Applied Studies. Volúmen, 14.

Wiener, Jan (2009) “The Therapeutic Relationship: Transference, Countertransference, and the Making of Meaning”. Texas A&M University Press.